Gaan borstvoeding en IVF samen?

Wat een geluk, eindelijk je baby in je armen! De meeste moeders willen graag borstvoeding geven. Soms zelfs lang. Soms tot aan een volgende IVF, of langer. Maar kan dat, IVF terwijl je borstvoeding geeft? We doen hier uitgebreid verslag over dit onderwerp. Dit artikel werd eerder gepubliceerd in Freya Magazine.

Aan de borst

Veel moeders willen een half jaar borstvoeding geven. Ik heb de indruk dat ik bij meiden met vruchtbaarheidsproblemen vaker de interesse zie om langer door te gaan. Misschien speelt mee dat, na jaren van tobben om zwanger te raken, het lichaam eindelijk eens wél iets goed doet rondom het kinderen krijgen.
Of misschien zetten sommigen hun vurige kinderwens om in de wens zo lang mogelijk het allerbeste te geven aan hun kindje.

Kata (37): ‘Het was meer dan mooi, het was heilzaam, troostend na alle verdriet. Het gaf me ook vertrouwen. Hé, dit lukte wel! Dit kon ik! Sterker nog, het ging steeds makkelijker.’

Vruchtbaarheid tijdens de borstvoeding

Ook al heb je net een IVF-baby gekregen, dan nog krijg je het standaard anti-conceptiepraatje. Mij werd uitgelegd door de verloskundige en de kraamhulp en ook nog eens door de het consultatiebureau: borstvoeding beschermt niet honderd procent tegen een zwangerschap.
Maar dat wilde ik helemaal niet weten. Hoe zit het met borstvoeding en wél zwanger worden? We kennen allemaal de verhalen van vrouwen die borstvoeding geven en zwanger raken. Zijn dat dan uitzonderingen? Hoe zit dat met borstvoeding en vruchtbaarheid?

Als een normaal vruchtbare vrouw borstvoeding geeft, en blijft geven, komt gemiddeld na ruim een jaar (14,6 maanden) de menstruatie weer op gang. Dit is een gemiddelde: bij sommige vrouwen is dit al na een paar weken en soms komt het niet terug zolang er gevoed wordt. Het terugkomen van de vruchtbaarheid gaat vaak in fases. Vooral als de cyclus relatief snel weer op gang komt is er vaak sprake van een of meerdere menstruaties zonder dat hier een ovulatie (eisprong) aan vooraf gaat. Na enige tijd vindt er maandelijks wel een eisprong plaats maar is in het tweede deel van de cyclus, tussen eisprong en menstruatie in, de baarmoederwand nog niet goed genoeg voor implantatie van een eventueel aanwezig embryo. Na nog een aantal cyclussen is de implantatie wel mogelijk tijdens het geven van borstvoeding. Middels ovulatietesten en of de temperatuurmethode is na te gaan of een vrouw een eisprong heeft en kan ook gekeken worden of de fasen van de cyclus lang genoeg zijn. Het tweede deel van de cyclus na de eisprong, de luteale fase, moet in het algemeen minimaal tien dagen, maar het liefst twaalf tot veertien dagen duren om het embryo voldoende tijd te geven om in te nestelen.

Navraag bij professor Bart Fauser (specialist gynaecologische endocrinologie (hormonen) en hoogleraar voortplantingsgeneeskunde aan het UMCU) leert ons: ‘De korte luteale fase als gevolg van een geringe verhoging (van prolactine), dat lees je vooral in de tekstboeken. Veel meer is er niet over bekend, net zoals over hoe lang die moet zijn en hoe hoog het progesteron minimaal moet zijn. Er is geen goed bewijsmateriaal van aanwezig.’

Als een zwangerschap eenmaal een feit is, staat borstvoeding de verdere ontwikkeling van de foetus niet in de weg en is er bewezen geen vergrote kans op een miskraam. Kortom: als je cyclus weer terug en regelmatig is, is de kans groot dat borstvoeding geven de vruchtbaarheid niet beïnvloedt. Bij normaal vruchtbare vrouwen lukt het in de meeste gevallen prima om dan zwanger te raken.

Invloed van prolactine

Annemiek (40) wilde beginnen met IVF voor een tweede kindje: ‘Ik mocht weer starten, op voorwaarde dat ik weer twee keer gemenstrueerd had én geen borstvoeding meer gaf, in verband met het prolactineniveau. De arts legde me uit dat de reden dat je moet stoppen met borstvoeding is, dat het baarmoederslijmvlies onvoldoende dik is en dus meestal een goede innesteling in de weg staat.’ IVF-klinieken nemen het zekere voor het onzekere, dus het gros wil niet behandelen voor een volgend kindje zolang de patiënte niet is gestopt met borstvoeding. Ook niet als de menstruatie alweer terug is en regelmatig is.

Prolactine is het borstvoedingshormoon dat wordt aangemaakt in de hersenen in reactie op het zuigen van het kind. Het zorgt er voor dat vrouwen de eerste tijd na de bevalling tijdens de borstvoeding nog niet ongesteld worden. Jeany Elliot vertelt dat prolactine de ovulatie verhindert en de ontwikkeling van het baarmoederslijmvlies, en dat is ook wat Annemieks arts vertelde.

Na verloop van tijd wordt de prolactine-hormoonspiegel weer lager, alleen tijdens het voeden schiet hij weer even omhoog om de moedermelk aan te maken. Het lichaam is dan gewend aan het voeden, en daarom is de prolactine-waarde niet meer zo hoog. Zo kan het dat veel vrouwen na verloop van tijd weer ongesteld worden en een normale cyclus hebben.
Rob Bernardus, gynaecoloog in Tergooi Ziekenhuizen met als aandachtsgebieden fertiliteit en endocrinologie: ‘Bij lange duur van de borstvoeding (ver na een jaar) zie je inderdaad een cyclus terugkeren. En dus voldoende FSH en LH, die zorg kan dragen voor een eisprong. De zorg van behandelaars is de shoots van prolactine bij de tepelreflex tijdens de behandeling. Waarom zou je niet in optimale condities, is zonder zorg over de innestelfase, de IVF in gaan?’

Marieke Lambers is onlangs gepromoveerd op embryo-implantatie. Zij geeft aan in de wetenschappelijke literatuur niets te kunnen vinden over de invloed van prolactine op de in-nesteling. Zij legt uit dat prolactine de cyclus zelf beïnvloedt. Dus als de patiënte geen problemen heeft met de cyclus en de echo’s laten zien dat het baarmoederslijmvlies mooi opbouwt, zou zij geen problemen verwachten.

Stoppen met borstvoeding voor IVF

Veel lezers zonder kinderen of met bijvoorbeeld (een) adoptiekind(eren), zullen na dit verhaal denken: ‘Leuk, borstvoeding. Maar waar doe je moeilijk over? Wees blij dat je een kind hebt, en wees blij dat je borstvoeding hebt kunnen geven. Het is niet iedereen gegeven om een kind te krijgen, laat staan om voor een tweede te gaan behandelen. Wat is het probleem nu van stoppen met de borstvoeding?’
Een belangrijk dilemma dat de moeders die langer voeden, zogenoemde langvoedsters, voelen, is dat stoppen met borstvoeding om te mogen behandelen, zeker en definitief is. Maar dat de uitkomst van de
nieuwe behandelingen uiterst onzeker is.

Geraldine (37): ‘Nu zou ik mijn dochter misschien het fijne van de borstvoeding ontnemen, voor de kans dat ze een broertje of zusje zou krijgen. Maar het zou ook best zo kunnen zijn, dat ik niet zwanger zou raken. Dan zou er dus geen broertje of zusje komen en zouden we ook eerder gestopt zijn met borstvoeding geven dan wij beiden eigenlijk wilden.’

Tegelijkertijd is er vaak ook niet de tijd om te wachten tot het kindje zelf aangeeft te willen stoppen, wat soms pas gebeurt als het drie of vier jaar is. Immers, de meeste vrouwen die met IVF moeder worden zijn dertig geweest, en vaak zelfs al voorbij de 35 jaar. Zo ook Annemiek, bijna veertig jaar toen haar zoontje zes maanden was en ze weer naar de gynaecoloog ging om te praten over behandelen voor een tweede kindje.
Zij mocht weer starten, maar moest dan wel gestopt zijn met de borstvoeding. Ze vertelt: ‘Lichamelijk ging dat goed, maar emotioneel vond ik het wel heel erg moeilijk. Ik vond ik het verschrikkelijk om die intieme momenten met mijn zoontje te moeten missen en hem de beste voeding te onthouden voor iets dat heel erg onzeker is. Ik denk dat ik het in ieder geval minder erg had gevonden als ik een zekerheid op nog een kindje had gehad. Dus als ik wist dat er geen kans was dat het achteraf gezien allemaal voor niks was geweest.’

Borstvoeding en IVF-medicatie

In 2009 schreef Kirsten Aendekerk de paper Dreumes aan de borst en IVF voor haar opleiding tot lactatiekundige.
Kirsten Aendekerk stelde de vraag: ‘Een dreumes aan de borst en IVF, gaat dat samen?’ Zij onderzocht in hoeverre de medicijnen van een behandeling schadelijk zijn voor de borstvoeding en het kind. Verder probeerde ze een antwoord te vinden op de vraag of de slagingskans van IVF kleiner is tijdens borstvoeding.

Er is geen enkel wetenschappelijk onderzoek te vinden over de combinatie borstvoeding en IVF. Toch wordt in het algemeen door artsen aangegeven dat het niet mogelijk is om een IVF-behandeling te ondergaan wanneer je een kindje aan de borst hebt. De redenen die artsen geven zijn dat de medicatie niet samen gaat met borstvoeding en dat de slagingskans negatief beïnvloed wordt. Ook de moeders zelf zijn bang dat de medicijnen gevolgen zouden kunnen hebben voor hun kind aan de borst.

Medicatie bij IVF

• herhaalrecept voor de utrogestan
• spuit decapeptyl, legt je normale cyclus stil
• potjes om sperma in op te vangen en in het ziekenhuis in te leveren
• utrogestan doosjes en pillen (om embryo beter in baarmoederslijmvlies te laten nestelen)
• naalden voor de gonal-f spuit (die ik helaas niet meer heb)
• gebruiksaanwijzing van de gonal -f spuit, is om eicellen te laten groeien (staat niet op beide foto’s)
• gebruiksaanwijzing van de ovitrelle spuit, is medicijn om eicel te laten rijpen (staat niet op beide foto’s)
• urine opvang potje van moeders voor moeders (staat niet op alle foto’s)
• progynova pillen, om natuurlijke cyclus stil te leggen (bij cryo terugplaatsing)

Deze lijst met medicijnen is niet volledig, en wisselt mogelijk ook afhankelijk van de instelling waar je behandeld wordt. Een goed overzicht vind je in het onderzoeksverslag Dreumes aan de borst en IVF, van Kirsten Aendekerk-Guijt.

Annemiek: ‘Als de gynaecoloog de beslissing aan mij had overlaten, weet ik overigens niet hoe gerust ik was geweest op eventuele effecten van bepaalde medicatie op de borstvoeding.’ Kata denkt niet aan behandelen voor een volgend kindje: ‘Ik denk er weleens over na, zou ik zijn gestopt voor een nieuwe poging? Ik weet het niet, ik weet het echt niet. Ik denk dat ik een ziekenhuis had gezocht dat ook tijdens de borstvoedingsperiode ICSI doet. Maar ja, als je dan weer een stemmetje in je achterhoofd hebt dat zegt dat de kansen misschien minder worden, ook al is dat absoluut niet gezegd.’ Geraldine vond dit eventuele risico geen probleem: ‘Ik kon heel weinig vinden, over de slagingskans van de ICSI-behandeling, in combinatie met borstvoeding geven. Ik heb later van een andere arts begrepen dat de stimulatie moeizaam kan verlopen, door veranderde hormoonspiegels. Ik wilde het er wel op wagen. We zouden altijd bij een eventuele volgende poging alsnog kunnen stoppen.’

Voor de moeders die ongerust zijn over het effect van de medicijnen op hun kindje is er een antwoord: van IVF-medicatie is niet te verwachten is dat ze van het bloed naar de moedermelk kunnen komen. En als er een residu in de borstvoeding zou komen is bij een kind ouder dan een jaar de kans groot dat het in de maag of darmen wordt afgebroken en niet terecht komt in de bloedbaan van het kind. Het belangrijkste risico dat de moeder loopt bij het gebruik van IVF-medicijnen is een (tijdelijk) teruglopende melkproductie.

Wanneer het kind ouder is dan een jaar en niet meer dan drie tot vier maal per dag de borst krijgt is het mogelijk om de medicijnen juist na een voeding te spuiten zodat er zoveel mogelijk tijd zit tussen het medicijngebruik en de volgende voeding waardoor de hoeveelheid medicijnen in het bloed (en dus in de voeding) zo laag mogelijk zijn.

Mogelijkheden voor IVF met een dreumes aan de borst

Aendekerk stelt zich vervolgens de vraag: zijn er omstandigheden te bedenken zijn waarbij het mogelijk zou zijn voor een moeder met een dreumes aan de borst om een IVF-behandeling te ondergaan?

Dr. De Sutter, professor in de reproductieve geneeskunde, van het Universitair Ziekenhuis te Gent beantwoordt de vraag bevestigend. Zij geeft aan dat wanneer een vrouw nog (beperkt) borstvoeding geeft en zij weer een volledige cyclus terug heeft, zij perfect gestimuleerd kan worden en de slagingskansen met IVF zeker niet lager zijn. Geraldine heeft dit zelf ervaren tijdens haar behandeling terwijl ze nog twee keer per dag de borst gaf aan haar dochter van vijftien maanden: ‘De ICSI poging was erg spannend, maar verliep heel goed. De stimulatie verliep prima. Ik had een keurig aantal eicellen, ik geloof acht á tien. Dat aantal was heel erg vergelijkbaar met het aantal eicellen dat ik bij eerder behandelingen had. De stimulatie ging ook keurig volgens schema. Toen de punctie en de spanning of er mooie embryo’s zouden zijn. En die waren er, en beter dan we ooit hadden gehad. We hadden zelfs cryo’s en die hebben we eerder nog nooit gehad. Een topembryo is teruggeplaatst. En het allermooiste: ik werd zwanger. Deze behandeling is dus minstens net zo goed, of beter verlopen, dan toen ik geen borstvoeding gaf.’

Elliot geeft aan dat als het kindje een jaar is geweest en het niet meer dan drie tot vier keer per dag borstvoeding krijgt en er een regelmatige cyclus is, met ovulatie een goede luteale fase, weinig redenen zijn om niet te behandelen. Daarnaast legt ze uit dat bij een cryo terugplaatsing alleen timing nodig is: ook geen reden om te stoppen. Verder noemt ze dat wanneer de verminderde vruchtbaarheid bij de man ligt of er dichte eileiders zijn, dit ook prima omstandigheden zijn om te behandelen tijdens borstvoeding.

Er zijn ook situaties waarbij het niet mogelijk is om te gaan behandelen. Als de menstruatiecyclus niet terug is, zijn er geen mogelijkheden. Dit is ook het geval bij vrouwen die, voor de zwangerschap, niet ovuleerden zonder medicijnen: prolactine zou een negatieve invloed kunnen hebben dus voor hen zou uitstellen of stoppen met borstvoeding beter zijn.

Het valt Kirsten Aendekerk op dat er door artsen niet verder wordt gevraagd of de patiënte alweer een regelmatige menstruatiecyclus heeft. Echter, tegen alle patiënten zeggen dat ze moeten stoppen met de borstvoeding gaat volkomen voorbij aan de diversiteit van patiënten.

IVF-deskundigen over borstvoeding

Bernardus is genuanceerd over de invloed van borstvoeding op het zwanger raken: ‘De ‘ongelukjes’ bij zogende moeders, die ondanks de borstvoeding toch zwanger zijn geraakt, laten onomstotelijk zien dat negatieve effecten van die prolactine shoots dus wel mee vallen. Echter bij de IVF behandeling wil je zo min mogelijk bewuste keuzes maken, die succes in de weg kúnnen staan.’

Fauser: ‘Het is niet bekend of het geven van borstvoeding invloed heeft op de werking van de eierstok, met name als er sprake is van stimulatie met hormonen. Ik zou deze mogelijkheid zeker niet willen uitsluiten.’ Op de vraag wat hij vindt van IVF tijdens borstvoeding zegt hij: ‘Ik zou terughoudend zijn. (…) Je kunt een ongunstige invloed op de reactie van de eierstok (en dus verminderde IVF kansen) zeker niet uitsluiten en indien de eierstok wel reageert en veel vrouwelijk hormoon (oestrogeen) maakt dan krijgt het kind dat ook. Ook daarvan zou ik zeggen, liever niet!’

Ter overweging

Jeany Elliot vindt dat er wél een keuze is. Het belangrijkste bij de beslissing die de moeder maakt is het antwoord op de vraag: als de behandeling mislukt, hoe voel ik me dan?

Ga je spijt krijgen dat je er niet alles aan hebt gedaan? Je zou misschien moeten stoppen met borstvoeding als je voorziet dat je je na een mislukte behandeling gaat afvragen of het wel gelukt was als je was gestopt met voeden.
Of zal je verdrietig zijn dat je voor niets gestopt bent met de borstvoeding van je enige kind? Stel dat je speciaal voor het behandelen bent gestopt, dan heb je geen nieuwe zwangerschap en je bent ook nog eens de borstvoeding definitief kwijt.

Kortom

Er zijn geen problemen te verwachten voor het kindje aan de borst door de IVF-medicijnen. Zoals hierboven uitgelegd is de terugkeer van de vruchtbaarheid, of in ons geval beter gezegd: de terugkeer van de omstandigheden waarbij het met IVF gelukt is om zwanger te raken, niet eenduidig. Het is niet precies bekend hoe de invloed van de baby aan de borst is op de hormoonhuishouding en welke rol prolactine precies speelt in het proces. Daarbij is de terugkeer van de vruchtbaarheid op te delen in fases en dat maakt het moeilijk om te zeggen wanneer een vrouw weer volledig vruchtbaar zou zijn. Deze factoren maken dat veel artsen liever het zekere voor het onzekere nemen en borstvoeding en IVF niet willen combineren. Aendekerk schrijft: ‘Maar wetenschappelijk informatie dat de combinatie borstvoeding en IVF niet kan, is er ook niet!’

Uit het rapport van Kirsten Aendekerk

Van medicijnen is bekend in hoeverre ze terechtkomen in melk en of ze gevaar voor het kind opleveren. Medicijnen hebben kenmerken, die ervoor zorgen dat ze op bepaalde plaatsen in het lichaam makkelijker of minder makkelijk kunnen doordringen. Bij een borstontsteking bijvoorbeeld, is het juist de bedoeling dat het antibioticum extra goed in de borst terecht komt, omdat het daar zijn werk moet doen.
De vetoplosbaarheid, het moleculair gewicht, de concentratie in het bloed van de moeder, de binding van het medicijn aan eiwitten in het bloed, de zuurgraad van het medicijn, het zijn allemaal aspecten die van invloed zijn op de opname van het medicijn in de melk.
Verder is bij de afweging of de hoeveelheid die in de melk komt schadelijk is natuurlijk ook van belang hoeveel een kind drinkt per dag, de periode dat het medicijn gebruikt wordt en de leeftijd van het kind; een ouder kind kan soms zelf al goed het medicijn afbreken.
Ook de zogenoemde ‘orale bio-availability’ is van belang: veel medicijnen komen al niet eens meer in een werkzame of schadelijke vorm voorbij de maag omdat ze door het maagzuur worden afgebroken, of ze kunnen niet door de darmen worden opgenomen. Denk maar aan alle IVF-medicijnen die ingespoten moeten worden en niet in tabletvorm bestaan.

Veel van de IVF-medicijnen hebben een relatief hoog moleculair gewicht hebben waardoor niet te verwachten is dat ze van het bloed naar de moedermelk kunnen komen. Tevens is de orale bio-availability van de medicijnen nul, dus ook al zou er iets van het medicijn in de moedermelk terecht komen, dan zou het niet in de bloedbaan van het kind terecht kunnen komen. Het belangrijkste risico dat de moeder loopt bij het gebruik van IVF medicijnen is een, mogelijk tijdelijk, teruglopende melkproductie.

Citaten

In Australië hield Jeany Elliot in 2007 een lezing over IVF tijdens borstvoeding. Zelf heeft ze een ‘verse’ IVF gedaan toen haar oudste IVF-dochter 2,5 jaar was en ze nog een tot twee maal daags borstvoeding gaf. Van deze behandeling raakte ze zwanger en had ze cryo’s over. Toen haar tweede dochter bijna drie jaar was en nog borstvoeding kreeg werd ze zwanger na een cryo-behandeling.
Toen ze voor een tweede kindje wilde behandelen was ze begonnen met haar opleiding tot lactatiekundige en had ze toegang tot veel informatie over borstvoeding. Zij heeft toen de afweging gemaakt en achtte het risico dat de medicijnen haar dochter zouden schaden heel klein. Haar redenering is dat veel van de hormoon-medicijnen lijken op de normale vrouwelijke hormonen, alleen dan in hogere doses.

Jeany Elliot maakte de bijzondere keuze te behandelen tijdens de borstvoeding. Haar overweging was de volgende: ‘I really want to have another child, but I’m not gonna jeopardize the relationship I have with this child that I have, in pursuit of a child that I might never get. (…) If it doesn’t work how will I feel? If it doesn’t work, and I weaned my child, then I’m grieving not only the loss of the baby I wanted, but also the loss of that breastfeeding experience.’
‘Ik wil echt graag nog een kind, maar ik wil de relatie met mijn kind niet in gevaar brengen, door een kind te proberen te krijgen dat er misschien nooit zal zijn. (…) Als het niet lukt, hoe zal ik me dan voelen? Als het niet lukt, en ik ben gestopt met de borstvoeding, dan ben ik niet alleen verdrietig over het verlies van de baby die ik wilde maar ook over het verlies van de borstvoeding.’

Lees ook, en luister

• Terugkeer vruchtbaarheid tijdens borstvoeding
• Dreumes aan de borst en IVF, Onderzoeksverslag van Kirsten Aendekerk-Guijt, 2009
• Borstvoeding en anticonceptie
• Borstvoeding en vruchtbaarheid
• Het Nieuwe Borstvoeding Boek, Stefan Kleintjes, lactatiekundige Groningen-Bedum & Gonneke van Veldhuizen-Staas, lactatiekundige Helmond

Bron en eerder geplaatst

• Dit artikel is eerder geplaatst in Freya Magazine nummer 5 (december 2010). Contact met Vereniging Freya, voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen: ga naar Freya of mail secretariaat.